Diagnóstico

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica de origen autoinmune, caracterizada por una afectación simétrica de las articulaciones de tamaño pequeño y mediano. A nivel patológico, se caracteriza por una sinovitis persistente. Parte de estos mecanismos inflamatorios pueden afectar a otros órganos, siendo responsable del desarrollo de diferentes manifestaciones extraarticulares y comorbilidades, dando cuenta de la afectación sistémica de la AR. Tiene una prevalencia del 0,5-1% de la población afectando principalmente a mujeres en una proporción 3:1.

La AR es una enfermedad de origen multifactorial  producto de la interacción de factores genéticos y ambientales que desencadenan la alteración de la respuesta inmune. La AR tiene un fuerte sustrato genético. Sin embargo, los factores de riesgo genético no explican en su totalidad la aparición de esta patología, por lo que se han postulado teorías que sugieren que, además de la predisposición genética, puede haber factores de influencia como endocrinos (hormonales), determinadas infecciones o ambientales (tabaco) involucrados en su desarrollo.1,2

Con frecuencia la AR compromete a otros órganos distintos a las articulaciones y tiene un impacto adverso en la esfera biopsicosocial.1

Síntomas

Los síntomas de inicio son fundamentalmente inflamación de una o más articulaciones (“actividad de la enfermedad”) que consiste en el aumento de volumen de la articulación (hinchazón) con disminución del movimiento y el aumento del calor local.1 Esta inflamación ocasiona impotencia funcional, con debilidad y atrofia muscular que se hace evidente en pocas semanas desde el inicio del cuadro.1

Además, se puede presentar rigidez matinal, la persona siente entumecimiento e incapacidad para mover una o varias articulaciones por más de quince minutos al despertarse. También puede ocasiones otros síntomas iniciales como sensación de fatiga, falta de energía y fuerza, fiebre, cansancio y pérdida de peso sin motivos aparentes.1

Desde el punto de vista articular la AR se presenta, habitualmente, de forma insidiosa con afectación aditiva, bilateral y simétrica de las articulaciones de las manos y los pies. Las articulaciones afectadas con más frecuencia son las periféricas (metacarpofalángicas y metatarsofalángicas de los pies, rodillas y codos generalmente) y las de las manos y las muñecas como son las interfalángicas proximales y las metacarpofalángicas.1,3,4

Tras su inicio, el curso de la enfermedad es variable con periodos de reagudización y de remisión de la actividad inflamatoria.  En fases de actividad de la enfermedad, los síntomas articulares pueden acompañarse de síntomas generales como astenia, malestar y fiebre.

Con frecuencia la AR compromete a otros órganos distintos a las articulaciones y tiene un impacto adverso en la esfera biopsicosocial.1   Las manifestaciones extraarticulares son la prueba de que la AR es una enfermedad sistémica. Las más frecuentes son los nódulos reumatoides subcutáneos, los cuales se presentan en un 7% de los casos en personas con AR en etapa temprana y hasta un 30% de personas lo desarrollan en etapas tardías. Se encuentran comúnmente en los codos y zonas de presión o roce.3

Pronóstico

Los síntomas articulares iniciales,  sin un adecuado manejo, pueden dar paso a fases más avanzadas de la enfermedad en las que, por afectación de los distintos elementos articulares por la inflamación persistente, se produce daño articular irreversble con deformidades, que junto con la atrofia y la debilidad muscular condicionan incapacidad funcional3. Con los tratamientos que se cuenta hoy en día es posible frenar su evolución, e incluso conseguir que la enfermedad entre en remisión.

Tratamiento

Es imprescindible identificar y tratar a las personas de manera precoz, para el control de la inflamación, permitiendo prevenir la destrucción articular y la discapacidad.5

El tratamiento farmacológico no es curativo, se dirige a controlar la actividad inflamatoria y, evitar la progresión de la lesión estructural articular.

Complemento terapéutico de acción únicamente sintomática. No debe usarse como tratamiento único y nunca sustituyen a los FAME (Fármacos modificadores de la enfermedad).5

Su principal objetivo es aliviar el dolor y reducir la inflamación. Los glucocorticoides también se consideran antiinflamatorios presentando acciones analgésicas y antiinflamatorias. En dosis bajas, deben ser considerados como parte de la estrategia de tratamiento inicial. Pueden retrasar la aparición de lesiones radiológicas y prevenir, con ello, la progresión del daño estructural.5

Los FAME tienen por función aliviar los signos y síntomas de la AR, mejorar la función física y prevenir, o al menos, reducir el daño articular producido, y de esa manera, preservar al máximo la función articular.5

El fármaco de elección es el metotrexato, tanto en monoterapia como en terapia combinada, y debe ser empleado en personas con riesgo de desarrollar enfermedad persistente. Leflunomida se puede considerar como el tratamiento de elección en personas con AR, alternativo a metotrexato o cuando éste no se tolera o su uso está contraindicado por alguna razón. El uso de sulfasalazina en la AR está indicado en quienes presentan contraindicaciones o efecto secundarios con el uso de metotrexato y leflunomida.5

Cloroquina e hidroxicloroquina están restringidos en aquellos casos de AR con poca actividad antiinflamatoria y sin factores de mal pronóstico, ya que su efecto modificador de la enfermedad es débil. También se pueden utilizar en combinación con metotrexato y/o sulfasalazina o cuando exista alguna contraindicación para el uso de otros FAME.5

La terapia biológica ha representado una revolución en el tratamiento de la AR. Son moléculas dirigidas a dianas específicas y han mostrado una mayor eficacia que los FAME sintéticos tradicionales, consiguiendo en un mayor número de personas la remisión de la enfermedad.5

Una de las características más destacadas de las terapias biológicas es su rapidez de acción en comparación con los FAME tradicionales. Dentro de las terapias con agentes biológicos más utilizadas, se ha comprobado que el uso de anticuerpos específicos antagonistas y receptores solubles ha logrado disminuir la gravedad de la patología mediante la regulación de la actividad proinflamatoria de las citocinas.5,6

En la actualidad, la modulación de otras dianas terapéuticas ofrece la disponibilidad de otras opciones de tratamiento. Los fármacos que inhiben las proteínas-cinasas, denominados inhibidores de las JAK, son una nueva clase de “pequeñas moléculas” que inhiben la señalización intracelular atendiendo al papel relevante que tienen sobre el sistema inmune, habiéndose demostrado en los ensayos una eficacia similar a la de las terapias biológicas. Tofacitinib y baricitinib son los fármacos actualmente aprobados para el tratamiento de la AR.7,8

Además, el diseño y la aplicación terapéutica de moléculas dirigidas contra enzimas fosfodiesterasas (PDE) para enfermedades inflamatorias y autoinmunes es muy prometedor. Actualmente, apremilast se encuentra en fase de ensayo clínico para su aprobación para AR.8

REFERENCIAS

  1. Quiceno JM, et al. Artritis reumatoide: consideraciones psicobiológicas. Rev. Diversitas – Perspectivas en psicología. 2011; 7(1): 27-41.
  2. Morales López A. Artritis reumatoide. Rev. Med. De Costa Rica y Centroamérica LXX. 2013; 607: 523-528.
  3. Turrión Nieves A, et al. Artritis reumatoide. Medicine. 2017;12(28):1615-25.
  4. Arthritis Foundation. Disponible en: http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/artritis-reumatoide/ Último acceso: 12 Abril 2021.
  5. Movasat Hajkhan A, et al. Tratamiento de la artritis reumatoide. Medicine. 2017;12(28):1626-38.
  6. Cisneros Caballero F, et al. Estrategias terapéuticas para la artritis reumatoide: hacia terapias biotecnológicas. Medigrafic. Invest en Disc. 2017;6(2):69-87.
  7. Castañeda S, González-Álvaro I. Novedades en el panorama terapéutico de la artritis reumatoide. Reumatol. Clin. 2017;13(2):63-65.
  8. Hernández-Flórez D, Valor L. Inhibidores selectivos de fosfodiesterasas, una nueva opción terapéutica en inflamación y autoinmunidad. Reumatol. Clin. 2016.
  9. “Tratado de Enfermedades Reumáticas”. Sociedad Española de Reumatología; 2ª Edición ISBN: 978-84-1106-033-2

Texto revisado por la Dra. Ángeles Acosta, especialista en reumatología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.