Diagnóstico

La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria crónica no contagiosa que afecta a las articulaciones y/o entesis (zona de unión del tendón y ligamento al hueso). La afectación de la psoriasis cutánea surge en un 2-3% de la población general. De estas personas, entre un 10- 30% van a tener artritis psoriásica. La artritis psoriásica también puede aparecer en personas sin psoriasis cutánea, pero con antecedentes familiares de psoriasis. Se sabe que los casos más graves de psoriasis,  con afectación ungueal (uñas),  cuero  cabelludo  y  zonas de  pliegues pueden tener más probabilidad de desarrollar artritis.

La artritis psoriásica puede manifestarse en todas las edades, incluso en niños, y sin distinción de género, aunque es más probable en la etapa que va desde los 30 a los 64 años. La lesión articular es de tipo inflamatorio, es decir, cursa con dolor, hinchazón, calor y dificultad de movimiento de la articulación. Puede afectar a cualquier articulación del cuerpo, incluso a la columna vertebral, aunque es más frecuente a nivel de las extremidades inferiores (rodillas, tobillos, pies). Si la inflamación articular no se trata de forma precoz puede producirse una destrucción articular con la consiguiente deformidad e incapacidad funcional a largo plazo

Síntomas

La forma de manifestarse de la artritis psoriásica es diferente para cada individuo. En el 85% de los casos la psoriasis aparece años antes que la artritis, sólo en un 5-10% de las personas la artritis precede a la psoriasis.

Podemos distinguir diversas manifestaciones clínicas dentro de la artritis psoriásica:

Psoriasis: se trata de placas de piel enrojecida bien delimitadas, cubiertas de escamas blanquecinas y que frecuentemente se distribuyen de forma bilateral afectando especialmente a las zonas de roce, como los codos o las rodillas, y en el cuero cabelludo, pero puede afectar a toda la superficie cutánea. Las placas descamativas de la psoriasis suelen producir pocos síntomas salvo un discreto picor. También es frecuente la afectación de las uñas (psoriasis ungueal).

  • Artritis en extremidades: se produce en más de la mitad de las personas con artritis psoriásica. Se caracteriza por dolor, calor, enrojecimiento, rigidez e incapacidad de movilizar la articulación. La artritis puede empezar por una articulación, pero es frecuente que al cabo del tiempo se extienda a otras articulaciones, generalmente de forma asimétrica. Cualquier articulación puede estar afectada, pero es más frecuente en rodillas, tobillos, codos, muñecas, y en las articulaciones de los dedos de las manos. Sobre un 5% de las personas presentan artritis de las articulaciones interfalángicas distales (situadas junto a las uñas) es un rasgo muy distintivo y característico de la enfermedad, y permite diferenciarla de la artritis reumatoide. Hay una forma de artritis destructiva denominada como mutilante, con deformidad y acortamiento de los dedos en forma de telescopio, es poco frecuente (5% de los casos). A los síntomas articulares se puede asociar en ocasiones cansancio, fiebre y mal estado general.
  • “Dedo en salchicha” (dactilitis): es un rasgo característico de la enfermedad y confiere peor pronóstico. Consiste en la inflamación conjunta de las articulaciones y de los tendones de los dedos de manos o pies, por lo que el dedo afectado duplica su grosor en comparación con el no afectado. En ocasiones no viene acompañado de dolor.
  • Dolor e hinchazón de los tendones (entesitis): menos frecuente pero también posible, especialmente en la región Aquílea y plantar de los pies (dolor a nivel de los talones). En casos con hinchazón severo que puede impedir caminar.
  • Lumbalgia inflamatoria: cuando la inflamación articular tiene lugar en la columna vertebral, preferentemente en la unión lumbar con la pelvis (articulaciones sacroilíacas). Surge con unos síntomas específicos, como es dolor lumbar nocturno, en la región de las nalgas, que provoca a la persona la necesidad de levantarse en 2º mitad de  la noche  . Suele mejorar con el movimiento y responde muy bien a los tratamientos antiinflamatorios, en general.

A su vez, la artritis psoriásica se clasifica según la zona afectada porque son diferentes clínica y genéticamente:

  • La columna vertebral (axial): dentro de esta forma se diferencian dos estadios: uno más precoz en el que todavía no se ha producido daño articular en las radiografías, denominado espondiloartritis axial no radiográfica; y por otro lado las formas más evolucionadas, que dan lugar a anquilosis vertebral y de articulaciones sacroiliacas, con la consecuente rigidez y perdida de movilidad.

  • Las extremidades (periférica).

  • Forma mixta: sobre un tercio de las personas presentan una combinación de ambas formas.

La artritis psoriásica es una enfermedad sistémica, por lo que puede afectar a otras partes del cuerpo, además de las articulaciones y de la piel, como son:

  • El ojo: dando uveítis, siendo una causa de “ojo rojo”, que puede venir acompañado de una reducción de la visión y dolor. Este tipo de afectación es más frecuente en casos de artritis psoriásica con afectación de la columna y en los que presentan el marcador genético HLA B27 positivo.

  • El intestino: con la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (como la Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn).

  • Riesgo cardiovascular: en la artritis psoriásica están aumentado los factores  riesgo  cardiovascular, como son la obesidad, hipertensión, resistencia a la insulina o diabetes y dislipemia, todos ellos integrantes de lo que se denomina el síndrome metabólico, que conlleva a un aumento del riesgo cardiovascular.

  • Esfera psíquica y emocional: un aumento de síntomas de depresión y ansiedad derivado por la localización y extensión de la psoriasis en la piel y uñas; y por el dolor, la discapacidad o imposibilidad de realizar tareas.

Pronóstico

El curso de la artritis psoriásica es difícil de predecir, ya que es irregular y variable en cada individuo, aunque en la mayoría la evolución suele ser buena. Existen varios factores que determinan la evolución y pronóstico de la enfermedad:

  • Factores genéticos: actualmente no se puede actuar sobre ellos.

  • Sexo femenino

  • Extensión de la enfermedad: no es lo mismo que se presente con afectación de pocas articulaciones, a que se inicie con afectación de muchas articulaciones (cuatro o más).

  • Tiempo de evolución: fundamental porque si la inflamación articular no se trata de forma precoz puede producirse una destrucción articular con la consiguiente deformidad e incapacidad funcional a largo plazo.

  • Daño radiográfico

  • Reactantes fase aguda elevados.

  • Presencia de dactilitis

  • Afectación axial.

  • Factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, etc.

Un diagnóstico y tratamiento precoz consigue una buena evolución y frenar el daño estructural y la discapacidad.

Tratamiento

Es importante saber que, aunque no existe por el momento un tratamiento curativo, sí hay tratamientos muy eficaces que permiten reducir o eliminar el dolor y la inflamación, mejorar la limitación de los movimientos y la función articular, y evitar el daño articular y la progresión de la enfermedad.
Actualmente diferenciamos dos tipos de tratamientos: los no farmacológicos y los farmacológicos

Es muy importante llevar unos hábitos de vida saludables, realizando ejercicio físico, realizar una dieta  mediterránea adecuada y evitar el tabaco, el alcohol,  la obesidad/ sobrepeso y el estrés.

Al ser una enfermedad heterogénea es imprescindible identificar el tipo de afectación de la artritis psoriásica, la gravedad de la misma y la respuesta previa a otros tratamientos, para optimizar adecuadamente el tratamiento.

Tratamientos tópicos

En la psoriasis cutánea existen tratamientos tópicos a base de corticoesteroides en pomada, para las formas más leves de la enfermedad. Pero en la artritis psoriásica no funciona ningún tratamiento de estas características, incluida la fototerapia.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Son medicamentos que producen un rápido alivio del dolor sobre todo a nivel de la columna, así como de la rigidez. Por ello son el tratamiento de elección en todas las formas de artritis psoriásica con afectación de columna. Existe evidencia de las posibles ventajas en cuanto a disminuir la progresión radiográfica del AINE, con su administración continúa frente a demanda. No obstante a nivel individual, es importante evaluar los riesgos añadidos, principalmente digestivos y cardiovasculares. En la práctica clínica se suele restringir el uso continuo a la fase activa de la enfermedad. También son eficaces para el tratamiento de las personas con artritis psoriásica con afectación periférica leve, en la entesitis y en la dactilitis. En los casos que no hay respuesta, se debe recurrir a los fármacos modificadores de la enfermedad y /o terapias biológicas según cada caso.

En cuanto al uso de corticoesteroides por vía oral o intravenosa debe reservarse para personas específicas con artritis grave (cinco o más articulaciones periféricas afectadas) durante el menor tiempo posible y con la dosis mínima, por el riesgo de provocar un brote cutáneo al cesar la terapia. De la misma manera, las infiltraciones locales con corticoesteroides pueden ser beneficiosas en personas con mono u oligoartritis, entesitis o dactilitis.

Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME)

Se denominan así al grupo de medicamentos utilizados para disminuir o inhibir la inflamación y frenar la actividad de la enfermedad, logrando en un porcentaje significativo de personas una importante mejoría de la enfermedad.

Se utilizan en casos de artritis psoriásica moderada-grave, o refractaria a los AINEs. Estos fármacos actúan lentamente y, en ocasiones, su eficacia no es evidente hasta tres o seis semanas de iniciar el tratamiento, aunque a veces pueden tardar hasta tres o cuatro meses. Sus efectos adversos son más complejos que los de los antiinflamatorios y pueden ser severos, por lo que requieren una vigilancia clínica y analítica frecuente. Entre los fármacos modificadores de enfermedad se encuentran el metotrexato, la sulfasalazina, la leflunomida y la ciclosporina A. El metotrexato y la leflunomida son los más utilizados, siendo el primero el más frecuente por realizar un mayor efecto sobre las lesiones cutáneas. La sulfasalacina se utiliza de forma muy esporádica, pues su efecto articular es modesto y no tiene efecto alguno sobre la afectación cutánea. La ciclosporina tiene gran eficacia cutánea y poca eficacia articular. Puede usarse sola o combinarse con otros FAMEs y con la terapia biológica.

Están indicados en aquellos casos de artritis psoriásica moderada-grave que no responden a los fármacos anteriores o bien que estén contraindicados. Las terapias biológicas son proteínas muy similares a las humanas, producidas con biología molecular, que actúan específicamente bloqueando receptores celulares y citoquinas (moléculas que intervienen en la inflamación). Con esta acción bloquean la respuesta inmunológica errónea celular que ocurre en estas enfermedades. Actualmente en España los tratamientos biológicos y pequeña  moléculas disponibles y aprobados para el tratamiento de la artritis psoriásica son:

  • Tratamientos anti-TNF alpha: bloquean el TNF-alfa (factor de necrosis tumoral). Son eficaces al disminuir o eliminar la inflamación tanto en personas con psoriasis como con afectación articular periférica, axial, entesitis y dactilitis. También frenan el daño estructural articular en las formas con afectación periférica. Los efectos beneficiosos pueden observarse ya a las dos semanas.
  • Inhibidores de la Interleucina-17 (IL-17):se ha visto que la de IL-17 juega un papel fundamental en la patogenia de la psoriasis y artritis psoriásica. Actualmente hay dos moléculas  aprobadas: el Ixekizumab y el Secukinumab que son anticuerpos monoclonales con alta afinidad para unirse y neutralizar la citoquina IL-17.
  • Inhibidores de la Interleucina-12/23: Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano IgG1 que inhibe las interleucinas 12 y 23 implicadas en la patogenia de la enfermedad. Debido a la unión de ustekinumab a la subunidad p40 que comparten la IL-12 y la IL-23, ustekinumab puede ejercer su efecto clínico tanto en psoriasis como en artritis psoriásica a través de la interrupción de las vías de las citoquinas Th1 y Th17, que son centrales en la patología de estas enfermedades.
  • Inhibidores de la Interleucina-23: Guselkumab es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G1 (IgG1) humano que se une selectivamente a la subunidad p19 de IL-23, con gran especificidad y afinidad, e inhibe la interacción con el receptor de la IL-23. es el primer inhibidor selectivo de IL-23 para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave en adultos candidatos a tratamiento sistémico y de la artritis psoriásica activa en adultos.

  • Apremilast es un inhibidor de la  fosfodiesterasa 4, está indicado para el tratamiento de la psoriasis cutánea y para la artritis psoriásica que ha fallado el tratamiento con antiinflamatorio o con fármacos modificadores de la enfermedad tradicionales.
  • Inhibidores de las proteínas Janus Kinasa (JAK): Las Janus cinasas (JAK) son una familia de tirosincinasas que actúan intracelularmente como transductores de señal, e incluye las moléculas JAK1, JAK2, JAK3 y TYK2. Tenemos los de  1º  generación Tofacitinib (inhibidor JAK1/3) aprobado en 2017 y 2018 para el tratamiento de la artritis  psoriásica activa por la Food and Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea del  Medicamento, respectivamente. Se indica en combinación con metotrexato, para personas con respuesta inadecuada o intolerancia a un fármaco modificador  Recientemente en 2021 se  ha aprobado un  inhibidor  JAK de  2º  generación Upadacitinib (inhibidor JAK1) está indicado en adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores tradicionales. Se puede utilizar en monoterapia o en combinación con metotrexato.

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Información proporcionada por la Dra. Raquel Almodóvar, reumatóloga del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid.